みその生活支援クリニックの2階にある、無料開放スペースのご利用申込みは、以下のフォームよりお願いいたします。

代表者氏名(必須)

代表者住所(必須)

代表者電話番号(必須)

代表者メールアドレス(必須)

利用目的(必須)

利用人数(代表者様を含む)(必須)

利用希望日と希望時間(必須)

その他連絡事項

確認事項
次のような場合はご使用いただけません


営利を目的とする場合、もしくは営利にかかわる使用を目的とすると認められる場合(例として、市民サークルではない稽古教室など講師が自ら主催して営んでいるもの、企業・その他営利団体の使用、物品の販売行為、商行為の勧誘等)
特定の政党の利害に関する事業
特定の宗教を支持する事業及び宗教的行為を伴う場合
公の秩序や善良な風俗を乱すおそれがあると認められる場合(例として、大音量の楽器演奏、大きな振動や騒音・悪臭を伴うなど、他の利用者や近隣へ迷惑を及ぼすおそれがある場合)
酒類の持ち込みや宴会をはじめ、飲食を目的として使用すると認められる場合
消防法に抵触する場合
暴力団の利益になる場合
その他、管理上支障があると認められる場合

上記の各項目に該当しないことを、確認いたしました。(必須)
はい

確認画面は表示されません。上記内容にて送信しますがよろしいですか?(必須)
はい