下記のフォームからご連絡ください。2営業日以内に当院よりお電話を差し上げます。 (当院からの折り返しのお電話がない場合は、お手数ですが 042-765-1331 まで、お電話でご連絡ください) 患者様のお名前(必須) ご住所(必須) 電話番号(固定電話または携帯電話)(必須) 現在のご病状(必須) 当院担当者からご連絡を差し上げる場合の、連絡先を以下にご記入下さい。 お名前(患者さまご本人の場合は空欄で差し支えありません) ご住所(患者さまと同じ場合は空欄で差し支えありません) 電話番号(固定電話または携帯電話) メールアドレス(必須) 患者様とのご関係(必須) 本人配偶者子供親その他 確認画面は表示されません。上記内容にて送信しますがよろしいですか?(必須) はい